2026年4月30日
株式会社サンプル
代表取締役 山田 花子 殿
ITソリューション部 ソフトウェアエンジニア
田中 太郎 印
社員番号: E-2204
このたび、私が起こしました下記の事案につきまして、深くお詫び申し上げますとともに、その事実関係、原因、影響、及び今後の改善策について以下のとおりご報告申し上げます。
- 事案の発生 発生日: 2026年4月22日 発生時刻: 15:30頃 発生場所: 本社 第3会議室 事案の概要: 影響を受けた関係者:
- 経緯・原因
- 影響 会社への影響: 同僚・顧客への影響: 業務上の影響(定量的見積り):
- 反省
- 再発防止策
- 再発防止誓約 私は、上記の行為を二度と繰り返さないことを誠実に誓約し、今後は会社の規則および期待に従って職務を遂行することを約束いたします。
- 口頭注意の受領確認 私は、過去に同種の行為に関し、[日付]に上司より口頭にて注意を受けていたことを認めます。
- 就業規則条項の引用 上記の行為は、当社就業規則第[N]条に違反するものである。
- 懲戒の認識 私は、同様の行為の再発、または就業規則のさらなる違反があった場合には、解雇を含む正式な懲戒処分の対象となり得ることを認識いたします。
以後、このようなことがないよう、誠意をもって職務に取り組む所存です。何卒、ご指導ご鞭撻のほどよろしくお願い申し上げます。
以上
提出日: 2026年4月30日
所属: ITソリューション部 ソフトウェアエンジニア
氏名: 田中 太郎 印
________________________
受領(立会人 / 受領管理者): 人事部 鈴木 一郎
※本書は労働者本人が任意で提出するものです。提出を強制することはできません(最高裁 埼玉銀行事件 / 憲法第19条 思想及び良心の自由 参照)。