資格喪失届 記入シート
健康保険・厚生年金保険 被保険者資格喪失届/厚生年金保険 70歳以上被用者不該当届(日本年金機構の様式)
日本年金機構の様式に書く内容をまとめた控えです。届出は、日本年金機構の様式(PDF・エクセル)又は電子申請で行います。
提出者記入欄
| 提出日 | 2026年11月2日 |
| 事業所整理記号・事業所番号 | 01-アイウ 12345 |
| 事業所所在地 | 〒101-0047 東京都千代田区内神田1-2-3 |
| 事業所名称 | 株式会社みなと商事 |
| 事業主氏名 | 代表取締役 山田 太郎 |
| 電話番号 | 03-1234-5678 |
被保険者欄
| ① 被保険者整理番号 | 25 |
| ② 氏名(フリガナ) | 佐藤 花子(サトウ ハナコ) |
| ③ 生年月日 | 7-020514(平成2年5月14日) |
| ④ 個人番号(基礎年金番号) | マイナンバー(12桁)を様式に直接記入基礎年金番号(10桁)を様式に直接記入(死亡による喪失) |
| ⑤ 喪失年月日 | 9-081101(令和8年11月1日) |
| ⑥ 喪失(不該当)原因 | 4. 退職等(令和8年10月31日退職等) |
| ⑦ 備考 | 該当なし |
| 資格確認書回収 | 添付 0 枚/返不能 0 枚 |
| ⑧ 70歳不該当 | 該当しない |
提出先・期限・添付書類
| 提出先 | 事務センター(電子申請・郵送)又は管轄の年金事務所(窓口) |
| 提出期限 | 2026年11月5日(資格喪失日から5日以内) |
| 添付書類 | なし(資格確認書の交付を受けていない) |
資格喪失届 記入シート
雇用保険被保険者資格喪失届(ハローワークの様式第4号)
ハローワークの様式に書く内容をまとめた控えです。届出は、ハローワークの様式(様式第4号)又は電子申請で行います。
1〜9欄
| 1 個人番号 | マイナンバー(12桁)を様式に直接記入 |
| 2 被保険者番号 | 1234-567890-1 |
| 3 事業所番号 | 1301-123456-7 |
| 4 資格取得年月日 | 5-020401(令和2年4月1日) |
| 5 離職等年月日 | 5-081031(令和8年10月31日) |
| 6 喪失原因 | 2(3以外の離職) |
| 7 離職票交付希望 | 1(有) |
| 8 1週間の所定労働時間 | 40時間00分 |
| 9 補充採用予定の有無 | 1(有) |
14〜19欄(外国人の場合)
| 14 ローマ字氏名 | NGUYEN VAN AN |
| 15 在留カードの番号 | AB12345678CD |
| 16 在留期間 | 2027年3月31日まで |
| 17 派遣・請負就労区分 | 2(該当しない) |
| 18 国籍・地域 | ベトナム |
| 19 在留資格 | 技術・人文知識・国際業務 |
20〜26欄
| 20 被保険者氏名 | 佐藤 花子(サトウ ハナコ) |
| 21 性別 | 女 |
| 22 生年月日 | 平成2年5月14日 |
| 23 住所又は居所 | 〒113-0033 東京都文京区本郷4-5-6 |
| 24 事業所名称 | 株式会社みなと商事 |
| 26 被保険者でなくなったことの原因 | 本人から転職を理由とする退職の申し出があったため |
事業主・提出先・期限
| 事業主 | 〒101-0047 東京都千代田区内神田1-2-3 株式会社みなと商事 代表取締役 山田 太郎(03-1234-5678) |
| 提出日 | 2026年11月2日 |
| 提出先 | 飯田橋公共職業安定所(窓口・郵送・電子申請) |
| 提出期限 | 2026年11月11日(被保険者でなくなった日の翌日から10日以内) |
| 添付書類 | 退職届の写しなど退職理由と退職日がわかる書類、出勤簿、離職証明書、賃金台帳 |
2026年10月31日
社会保険・雇用保険の資格喪失のお知らせ
2026年10月31日付のご退職に伴い、健康保険・厚生年金保険と雇用保険の資格を下記のとおり喪失します。退職後の手続きについてご確認ください。
記
- 資格喪失日健康保険・厚生年金保険の資格喪失日は2026年11月1日(退職日の翌日)です。この日以降は、当社の健康保険で受診できません。
- 返却していただくもの資格確認書(交付を受けている場合。ご家族の分を含みます)を、退職日までに返却してください。マイナ保険証(マイナンバーカード)は返却不要です。
- 退職後の健康保険次のいずれかに加入してください。
・再就職先の健康保険
・国民健康保険(お住まいの市区町村。資格喪失日から14日以内)
・任意継続被保険者(協会けんぽみなと健康保険組合。資格喪失日から20日以内、加入は最長2年)
・ご家族の健康保険の被扶養者
- 年金すぐに再就職しない場合は、お住まいの市区町村で国民年金への切り替えを行ってください(資格喪失日から14日以内)。
- 雇用保険離職票は、ハローワークから届きしだいお送りします。基本手当(失業給付)の手続きは、お住まいの地域を管轄するハローワークで行います。離職票の交付を希望されなかったため、離職票は発行されません。後で必要になった場合は、当社にご連絡ください。
- 源泉徴収票退職後1か月以内にお渡しします。
- お問い合わせ人事部 鈴木(03-1234-5678)
以上
Loss of Coverage Notification: Filing Sheet
Health Insurance and Employees' Pension: Notification of Loss of Insured Status (Japan Pension Service form)
This sheet records what goes on the Japan Pension Service form. The notification itself is filed on the official form (PDF or Excel) or online; this sheet is the company's copy and an English reference.
Filer
| Submission date | November 2, 2026 |
| Office reference symbol / number | 01-アイウ 12345 |
| Office address | 1-2-3 Uchikanda, Chiyoda-ku, Tokyo 101-0047 |
| Office name | Minato Shoji Co., Ltd. |
| Employer | Taro Yamada, Representative Director |
| Phone | 03-1234-5678 |
Insured person
| (1) Reference number | 25 |
| (2) Name | Hanako Sato |
| (3) Date of birth | 7-020514 (May 14, 1990) |
| (4) Individual Number (basic pension number) | Write the 12-digit My Number directly on the formWrite the 10-digit basic pension number directly on the form (loss by death) |
| (5) Date of loss of coverage | 9-081101 (November 1, 2026) |
| (6) Reason for loss | 4. Retirement etc. (left on October 31, 2026) |
| (7) Remarks | None |
| Eligibility certificates returned | Attached: 0 / Cannot be returned: 0 |
| (8) No longer a 70+ employee | Not applicable |
Where, when and what to attach
| Submit to | Japan Pension Service operations center (online or by post) or the local pension office (in person) |
| Deadline | November 5, 2026 (within 5 days of the date coverage ends) |
| Attachments | None (no eligibility certificate was issued) |
Loss of Coverage Notification: Filing Sheet
Employment Insurance: Notification of Loss of Insured Status (Hello Work Form No. 4)
This sheet records what goes on the Hello Work form. The notification itself is filed on the official form (Form No. 4) or online; this sheet is the company's copy and an English reference.
Boxes 1 to 9
| 1 Individual Number | Write the 12-digit My Number directly on the form |
| 2 Insured person number | 1234-567890-1 |
| 3 Office number | 1301-123456-7 |
| 4 Date coverage began | 5-020401 (April 1, 2020) |
| 5 Date of separation | 5-081031 (October 31, 2026) |
| 6 Reason for loss of coverage | 2 (separation other than 3) |
| 7 Separation notice (rishokuhyo) requested | 1 (yes) |
| 8 Scheduled weekly working hours | 40 h 00 min |
| 9 Replacement hire planned | 1 (yes) |
Boxes 14 to 19 (foreign employees)
| 14 Name in Roman letters | NGUYEN VAN AN |
| 15 Residence card number | AB12345678CD |
| 16 Period of stay | until March 31, 2027 |
| 17 Dispatch / contract work | 2 (not applicable) |
| 18 Nationality / region | ベトナム |
| 19 Status of residence | 技術・人文知識・国際業務 |
Boxes 20 to 26
| 20 Name | Hanako Sato |
| 21 Sex | Female |
| 22 Date of birth | May 14, 1990 |
| 23 Address | 〒113-0033 東京都文京区本郷4-5-6 |
| 24 Office name | Minato Shoji Co., Ltd. |
| 26 Cause of loss of coverage | The employee asked to leave in order to change jobs. |
Employer, office and deadline
| Employer | 1-2-3 Uchikanda, Chiyoda-ku, Tokyo 101-0047, Minato Shoji Co., Ltd., Taro Yamada, Representative Director (03-1234-5678) |
| Submission date | November 2, 2026 |
| Submit to | 飯田橋公共職業安定所 (in person, by post or online) |
| Deadline | November 11, 2026 (within 10 days from the day after the person stopped being insured) |
| Attachments | Documents showing the reason and date of leaving (such as the resignation letter), attendance records, the separation certificate and the wage ledger |
October 31, 2026
Notice of Loss of Insurance Coverage
As you are leaving the Company on October 31, 2026, your health insurance, employees' pension and employment insurance coverage ends as set out below. Please check the procedures you need to complete after you leave.
- Date coverage endsYour health insurance and employees' pension coverage ends on November 1, 2026 (the day after your last day). From that day you can no longer use the Company's health insurance.
- Items to returnPlease return your eligibility certificate (shikaku kakuninsho), and those of your dependants, if issued, by your last day. You keep your My Number health card.
- Health insurance after you leavePlease join one of the following.
• Your new employer's health insurance
• National Health Insurance at your city office (within 14 days of the date coverage ends)
• Voluntary continuation (nin'i keizoku) with the Japan Health Insurance AssociationMinato Health Insurance Society (apply within 20 days; up to 2 years)
• A family member's health insurance, as a dependant
- PensionIf you do not start a new job right away, switch to the National Pension at your city office within 14 days of the date coverage ends.
- Employment insuranceWe will send you your separation notice (rishokuhyo) as soon as Hello Work issues it. You apply for unemployment benefits at the Hello Work office for your address.As you did not request a separation notice (rishokuhyo), none will be issued. Please contact us if you need one later.
- Withholding tax slipWe will give you your withholding tax slip (gensen choshuhyo) within one month after you leave.
- ContactSuzuki, HR Department (03-1234-5678)
End
Minato Shoji Co., Ltd.
Taro Yamada, Representative Director
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